FORMULARIO DE INSCRIPCION A CURSOS CULTURALES Centro Cultural CASA DE CULTURA DE MEXICALI MEYIBO CREA CULTURA CASA DE LA CULTURA PROGRESO CASA DE LA CULTURA LOS ALGODONES CASA DE LA CULTURA CUERVOS CASA DE LA CULTURA KM 43 Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s): Domicilio Calle o Avenida: Colonia: Número: Teléfono C.P: Ciudad: Genero (F) (M) Fecha de Nacimiento Email Curso al que desea ingresar: Instructor: Nombre del Padre o Tutor: Nombre de la Madre Domicilio Número: Colonia: C.P.: Ciudad: Teléfono o Celular Teléfono o Celular Correo Electrónico Correo Electrónico ¿El Estudiante tiene algún padecimiento? SI NO En caso de ser respuesta afirmativa ¿Cuál? ¿Cuenta con seguro medico? SI NO En caso de ser respuesta afirmativa ¿Cuál? ¿Toma algún medicamento? SI NO En caso de ser respuesta afirmativa ¿Cuál? ¿Tiene alguna alergia? SI NO En caso de ser respuesta afirmativa ¿Cuál? Send
